第五章骨科疾病
第一节软组织损伤
一、软组织损伤
1.定义软组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱筋膜、腱鞘、韧带、神经、血管和关节周围组织等。因直接或间接外伤和劳损致这些组织或器官解剖结构上的破坏和生理功能上的素乱时称为软组织损伤。
2.临床分类①急性闭合性损伤;②开放性损伤;③慢性损伤。
3.病因和病理
(1)急性闭合性损伤
1)机械力的作用:根据力的作用方式,常表现为扭伤、挫伤、断裂和撕脱。造成的急性损伤的病理生理变化取决于致伤因素的特征和受伤组织本身的抵抗力.
2)血肿:小血管破裂,使组织内出血,局部存有大量血液则形成血肿。
3)水肿:局部血管未破裂,因神经反射导致血管渗透性增加,大量组织液外渗,局部肿胀或因组织内出血引起反应性无菌性炎症、浆液性渗出和炎性细胞浸润引起的局部肿胀。
4)疼痛:组胺、5羟色胺、激肽类等化学活性物质的释放以及钾离子、氢离子等,除引起炎症外,也引起疼痛。
5)粘连:组织液渗出或者出血,产生粘连使组织纤维化。较大的血肿不易完全吸收,凝固后因结缔组织的增生而产生机化,或形成瘢痕,或发生挛缩,如果在关节部位,会导致关节功能障碍。
(2)开放性损伤:病理变化分3个阶段:①组织的变性及坏死;②渗出;③组织再生。创伤完全愈合后往往留有瘢痕。
(3)慢性损伤:长期持续和反复的刺激组织,早期多表现为充血、水肿,渗出等炎性改变,然后为组织变性、坏死、增生。
4.临床表现
(1)全身表现:①昏厥;②休克;③发热;④血液及代谢变化,血沉加速;⑤肾功能改变;⑥感染。
(2)局部表现:①疼痛;②肿胀;③瘀斑;④功能障碍;⑤早期因疼痛致活动受限,或组织毁损,后期因形成癜痕、局部粘连、骨化性肌炎、失用性萎缩致功能障碍。
(3)合并骨折:局部明显骨折畸形,有假关节等表现。
5.诊断要点根据病史、全身反应及局部表现综合分析,作出准确、及时、全面的诊断确定有无损伤存在、损伤部位和性质、损伤程度、有无合并伤,同时注意观察伤情变化。
6.治疗要点
(1)治疗原则:依据不同部位、不同性质的损伤,拟定个体化的康复治疗计划。最大限度地保全组织和器官的完整性,使组织器官修复和愈合,恢复生理功能和运动能力。
(2)一般治疗:局部冷敷、休息、抬高肢体。
(3)物理治疗:消炎、镇痛、恢复运动功能。
(4)手术治疗:急慢性损伤根据病情选择修复重建手术。
3.临床表现①急性发病或慢性疼痛急性发作史。②以颈下部背侧肌肉及其软组织呈持续性疼痛,且通常向其他肌肉(常为协同肌)扩散为主要症状。③疼痛范围常与激发点的敏感度有关。敏感度高者,疼痛范围广,可持续数日至数周或更长。④慢性者疼痛时轻时重,晨起或休息后痛,稍活动后减轻。3周左右可自行缓解,但遇劳累、寒冷等可复发。⑤体检:急性或重者疼痛处可找到激发点。慢性者可触到肌痉挛、痛性的筋结或条索状筋束,常见部位为锁骨上窝、提肩胛肌、冈下肌、冈上肌、斜方肌大圆肌、肱二头肌长短头等肌起止点。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断:主要根据症状和体征,无特征性的实验室或X线片的异常。
(2)鉴别诊断:须排除脊柱的器质性病变,如椎间盘突出症、腰椎结核、骨关节炎等。
5.治疗要点
(1)急性期:应休息,慢性期应适当活动,注意正确的运动使肌肉能得到有节律的收缩和放松。
(2)物理治疗:改善血液循环、消炎镇痛、按摩及手法和运动训练治疗。
(3)其他治疗:局部疼痛点封闭治疗。
(4)健康教育:正确劳作体位。
三、肱骨外上髁炎
1.定义肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症。又称为“网球肘”
2.病因与病理
(1)病因:前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌和主动收缩伸肌将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力。反复前臂伸肌过度牵拉或收缩动作,引起肱骨外上髁处的伸肌总健起点区慢性损伤,短期提重物也可发生肱骨外上髁炎
(2)病理:以筋膜、骨膜炎为主的慢性炎症反应,可有微细撕裂,形成粘连或瘢痕.
3.临床表现主要症状包括:①肘关节外侧疼痛,用力握拳、伸腕时疼痛加重,即前臂伸肌和屈肌抗阻力收缩会激发疼痛。②可有晨僵,无关节活动受限。③查体:皮肤无炎症,在肱骨外上髁、桡骨头区有局限性、敏锐的压痛。前臂做旋前或旋后运动时会加重疼痛。严重者不能提重物、拧毛巾、扫地等。伸肌腱牵拉试验(Mill)p阳性:即伸肘、握拳、屈腕,然后前臂旋前,此时诱发肘外侧疼痛
4.治疗要点①相对制动,合理休息,减少桡侧伸腕肌肌腱起点处张力。②局部注射治消炎、镇痛。③物理治疗:消炎、镇痛,放松肌肉和增加软组织弹性。④手术治疗:非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。⑤健康教育：除去病因，纠正不良姿势，防止复发。
四、跟腱炎
1.定义跟腱因反复劳损、外伤或者感染等刺激引起的炎症称为跟腱炎。
2.病因与病理
(1)病因:本病多发生于运动爱好者。常因跟腱及周围组织急性牵拉伤导致部分纤维撕裂。跟腱炎的生物力学因素包括过度内旋,足跟着地过远,膝内翻(O形腿),胭绳肌和腓肠肌僵硬或肌力不足,跟腱张力过大,扁平足、足弓过高,弓形足以及足跟内翻畸形
(2)病理:为深筋膜和腱组织之间的滑膜层及其结缔组织损伤,造成血液循环障碍,导致肌键周围及腱组织的损伤性炎症
3.临床表现
(1)急性跟腱炎:可见跟腱两侧及周围组织肿胀、疼痛,站立、行走时只能前足掌着地,足跟不能着地。局部皮肤颜色正常或潮红，或者有瘀血斑，皮温增高，局部明显压痛。
(2)慢性跟腱炎:特点是刚开始活动时疼痛感比较明显,活动开后明显减轻,而在休息以后病情又加重,常常由于这种有规律的疼痛,致使患者提踵和后蹬动作受限。跟腱两侧可触及硬结，步态跛行
4.治疗要点
(1)治疗目的:①急性期:消炎、消肿和镇痛;②慢性或恢复期:改善血液、促进炎性产物吸收;软化瘢痕,松解粘连;恢复跟腱张力和正常功能
(2)急性期治疗:①稍跖屈位制动;②局部冰敷;③中频或低频电疗镇痛。
(3)慢性期或缓解期治疗:①局部热疗改善血液循环;②中、低频电疗和冲击波镇痛;③运动治疗。
五、复杂性区域疼痛综合征
1.定义复杂性区域疼痛综合征((