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希望能够从中得出一些有助于指导我们未来理赔的一些方法和思路。
今天分享的案子，是“阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司和耿志明人身保险合同纠纷案”。
下面蛋蛋就尝试从纷繁复杂，眼花缭乱的“民事判决书”，帮助大家结构化的梳理下整个案件来龙去脉：
上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司
被上诉人（原审原告）：耿志明，男，年8月24日出生，汉族
受理法院：河南省周口市中级人民法院
上诉理由：
一、保险公司认为耿志明病情末达到重大疾病定义和理赔标准条件。
阳光人寿××保险C款条款第3.4.3条对脑中风后遗症有明确的约定以及详细的解释。
脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
而被上诉人耿志明于年2月19医院的病历显示：××，脑梗塞，颈柱生理弯曲正常，四肢关节活动自如，无畸形，左侧肢体肌力4＋级，左侧肌张力正常，右侧肌力、四肢肌张力正常”，从被上诉人耿志明的病历可以看出其所患××并不符合脑中风后遗症的定义及条件。
二、重疾的定义和理赔标准和条件不属于免责格式条款，保险公司对耿志明已经履行了明确说明义务。
合同中约定的关于脑中风后遗症的定义和条件是中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，属于通用条款，××的解释，并非是免除保险人责任的格式条款，而且对于条款中关于脑中风后遗症的约定，保险人按照法律规定对字体进行了加粗加黑，足以引起投保人的注意，以上足以表明被上诉人已经知晓保险合同内容以及充分理解各项保险条款，也在投保单上签字确认。
根据投保单、电话录音，电子投保确认书、送达通知书显示在投保过程中，上诉人针对被上诉人投保的险种进行了明确说明，并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免责条款以及重疾保险条款中关于重疾的种类和定义。
因此上诉人向被上诉人尽到了提示与明确说明的义务。
河南省沈丘县人民法院一审认定事实：
年9月18日，张桂芳（系耿志明妻子）与阳光人寿保险周口支公司签订阳光人寿金世福终身寿险（万能型）××病保险C款人身保险合同一份，投保主险（万能型）保险期间终身，基本保险金额,元，期交保险费6,元；附加××重疾保险C款的基本保险金额50,元。
年2月19日，耿志明因急性脑梗塞、××3级医院住院治疗，经治疗于年3月12日出院，出院诊断为：1、脑梗塞；2、××3级，极高危；3、上呼吸道感染。出院情况为：稍有行走不稳，无其他不适。
年10月16日，耿志明又因脑梗塞入住沈丘县范营乡中心卫生院住院治疗，于年10月21日出院。
年11月30日，耿志明再次因脑梗医院，经检查，耿志明左上肢肌力2，左下肢肌力3－。于年12月15日出院，出院诊断为：1、脑梗塞后遗症；2、原发性高血压3级，极高危层；3、胆囊息肉；4、慢性乙型肝炎。
因原告向被告要求支付重大疾病保险金未果，而引起纠纷。
从上述检查结果可以证实，自原告第一次患脑中风到再次因脑中风后遗症入院治疗的余天期间，原告耿志明在第一次治疗后病情并未好转，而一直在恶化，××的相关标准。同时，原告申请的证人也证实了原告当前的生活已不能自理，需要别人的帮助。
其次，关于合同中约定的脑中风后遗症及“六项基本日常生活活动”相关标准。该约定属被告对其自身赔付义务的限制，其实质是对于“保险责任”范围的缩小，对“责任免除”范围的扩大。
法律规定，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
所谓“明确说明”，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。本案中，双方所签订的保险条款中关于脑中风后遗症部分，保险人并未使用黑体或加粗等方式作出足以引起投保人注意的提示，虽然耿志明在投保单上签字，但不能证明阳光人寿保险周口支公司已经履行明确告知义务，并对该条款的内容作出明确说明，故该条款对原告耿志明不产生效力。
同时，该条款对于该保险合同中关于脑中风后遗症的表述采用的是阳光人寿保险周口支公司提供的格式条款，这些名词均属于专业性很强的名词，且对于这些名词的定义和范围不清楚不明确。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定了采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
因此依照法律规定，根据耿志明年2月19日至年10月16日的就诊记录，原告的病情多处记载“中风”、“急性脑梗塞”、“脑梗塞后遗症”，上述诊断记录，足以认定耿志明在此期间的病情符合临床医学上关于脑中风后遗症这一专业术语的定义，故阳光人寿保险周口支公司辩称原告达不到保险合同约定的重大疾病标准的理由一审法院不予采纳。
判决：被告阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告耿志明重大疾病保险金50,元。
河南省周口市中级人民法院：
本院认为，本案争议的焦点为：耿志明病情是××标准，保险人是否就免除其保险责任的格式条款向投保人尽到了提示说明义务。
年2月19日，耿志明因急性脑梗塞、××3级医院住院治疗，出院诊断为：1、脑梗塞；2、××3级，极高危；3、上呼吸道感染。出院情况为：稍有行走不稳，无其他不适。年10月16日，耿志明因脑梗塞入住沈丘县范营乡中心卫生院住院治疗。年11月30日，耿志明因脑梗医院，经检查，耿志明左上肢肌力2，左下肢肌力3－。出院诊断为：1、脑梗塞后遗症；2、原发性高血压3级，极高危层；3、胆囊息肉；4、慢性乙型肝炎。根据耿志明住院病例，并结合证人证言，一审认定耿志明病情达到保险合同约定的重大疾病标准并无不当。
合同中约定的脑中风后遗症及“六项基本日常生活活动”相关标准，缩小了保险人保险责任范围属于免除保险人责任的格式条款。阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司未提供充分证据证明其在投保人投保时就上述条款，向投保人作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明。
综上所述，阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
理赔启示：
1、脑中风后遗症的定义和理赔标准条件，是由保险行业协会和医师协会统一定义和规范的，的确不属于免责条款范畴。
免责条款有专门的论述区域，大家可以仔细去看保险条款，就会发现这两个还是有很大的区别的，如下图。
（图注：X重疾险条款的免责内容）
（图注：X重疾险条款脑中风后遗症的定义）
2、法院认为合同中约定的脑中风后遗症及“六项基本日常生活活动”相关标准（如上图所示），该约定属被告对其自身赔付义务的限制，其实质是对于“保险责任”范围的缩小，对“责任免除”范围的扩大，因此它被认为属于免除保险人责任的格式条款。
3、既然被认定为属于免除保险人责任的格式条款，那么按照保险法规定，保险公司就需要对这项进行明确说明。
4、什么叫“明确说明”，就是要以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。如果没有明确说明，那么这个格式条款就无效。
5、另外关于格式条款的专业术语、名词，一般的消费者哪里懂那么多，那么如果有异议，就应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
6、基于认定脑中风后遗症定义和理赔条件属于“保险责任”范围的缩小，对“责任免除”范围的扩大，加上保险公司对“尽到了明确说明义务”无法举证，再加上一条对格式条款的理解给予有利于被保险的解释。综上，一审、二审法院都判定保险公司应当承担保险责任。
7、众所周知，重疾险条款中的疾病定义，多多少少都会有一些条件和要求，如果都被认定为“保险责任”范围的缩小，对“责任免除”范围的扩大，那估计重疾险的理赔率会大幅度上升，那么重疾险的费率也不可能保持在今天的水平上。
（图注：严重脑损伤理赔定义）
（图注：重型再生障碍性贫血理赔定义）
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我是有态度的精蒜湿首席秉笔官王蛋蛋（蛋哥）。
来认识下王蛋蛋，参考文章《一个掉进保险坑的人》
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