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关于新重疾定义使用规范的解读
年11月5日，中国保险行业协会联合中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》，旧产品销售截至日期为年1月31日。
PART1
定义修订的主要内容
__01
优化分类，建立重大疾病分级体系
将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级
02
增加病种数量，适度扩展保障范围
原定义规范：25种重疾
新修订规范：28种重度疾病和3种轻度疾病
新增3种重疾：严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎
3种轻度疾病：恶性肿瘤—轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症
03
扩展疾病定义范围，优化定义内涵
扩展重大器官移植术、造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术的保障范围
PART2
使用原则
__01
对必保病种进行了限制
重大疾病保险应当包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭；如果该产品还保障了轻度疾病，则还应当包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。
02
对轻度疾病保额进行了限制
每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%。
PART3
原25种重疾修订概况
__PART4
新旧重疾定义对比
__01
恶性肿瘤
1
疾病名称及分级
名称改为“恶性肿瘤——重度”，并新增“恶性肿瘤——轻度”，将不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的部分—甲状腺癌、前列腺癌、皮肤恶性肿瘤、慢性淋巴细胞白血病、何杰金氏病、神经内分泌肿瘤纳入到轻度疾病进行赔付。
2
诊断标准发生变化
（1）、将“病理学检查”修改为“组织病理学检查”。
（2）、旧规范仅参考WHO的ICD-10的恶性肿瘤类别，本次引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准。
（3）、ICD-0-3中，3：恶性肿瘤（原发性）、6：恶性肿瘤（转移性）、9：恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。
3
新增除外病种
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
4
减少除外病种
新定义规范中不再将“感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤”排除出保障范围。
02
急性心肌梗塞
1
疾病名称及分级
名称修改为“较重急性心肌梗死”；新定义还将小部分的急性心肌梗死归入轻度疾病范畴，名称为“较轻急性心肌梗死”。
2
赔付标准
原规范的“4项条件必须具备3项”修改为必须具备2项必要条件和6项条件中必须具备至少1项。
03
脑中风后遗症
1
疾病名称及分级
重疾名称改为“严重脑中风后遗症”，在原重疾定义实质基本不变的基础上，新增了“轻度脑中风后遗症”。
2
赔付标准
原定义规范中“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”修改为“一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”。这种修订一方面增加了肌力这种可量化指标，另一方面更符合医学实践。
04
重大器官移植术造血干细胞移植术
1
重大器官移植术增加“小肠”异体移植责任
2
造血干细胞移植术增加自体移植责任
05
冠状动脉搭桥术
旧定义规范要求实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，而新定义要求切开心包即可。
06
心脏瓣膜手术
旧定义要求“开胸进行”，而新定义“切开心脏”即可，不再严格限制开胸，增加了腔镜微创方式，扩大了保障范围。
07
主动脉手术
旧定义要求“开胸或开腹进行”，新定义要求“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行”，增加了腔镜微创方式，扩大了保障范围。
PART5
案例展示
__01
甲状腺癌
男，28岁，汽车修理工，重疾保额万。年3月31日以“体检发现右颈前肿物2周”为主诉入院，手术后年4月7日组织病理学报告“甲状腺乳头状癌”。病理报告如下：
该案正常赔付惠健康重疾保险金万元。批单如下：
但是，按照新重疾定义规范，客户属于Ⅰ期甲状腺癌，不再按照恶性肿瘤——重度责任进行赔付，而是按照恶性肿瘤——轻度责任进行赔付。
02
案例点评
甲状腺癌中以乳头状癌最为常见，约占甲状腺癌的85%，其恶性程度也最低。55岁以下的乳头状甲状腺癌客户，目前全部按照重疾进行赔付；以后依据新定义规范，如果没有远处转移，不再按照恶性肿瘤——重度责任进行赔付。
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