《重大疾病保险的疾病定义
使用规范
（年修订版）》
昨天中保协发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（修订版）》（以下简称“重疾定义修订版”），在中保协解答疑问的基础上，我整理了一篇《新重疾定义发布，听听中保协的权威解答》，希望可以帮助大家认清当下众多谣言。
今天，我从使用规则、修订要点、新旧疾病定义简要比较三个方面对重疾定义修订版作要点解析，欢迎大家留言讨论新重疾定义。
重点解析
基本使用规则没变
基本规则与重疾产品的合规性相关，消费者也可以从基本规则中了解我国重疾产品的基本情况。
本次修订版重疾使用规则与版基本一致。
1、重疾规范适用范围为“保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险”。
2、定名为重大疾病保险且保险期间主要为成年人阶段的，保障范围必须包括前六大重大疾病，即必须包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭。
3、除前六大疾病之外，保险公司可以选择使用其他疾病，如果使用则必须按照该规范的疾病名称和定义。
4、重大疾病保险条款和宣传材料中所列的疾病应当按照该规范中的疾病排列顺序（分组列示疾病可按照疾病分组顺序排列）。
也就是说，无论哪家公司的重疾产品，前28种疾病顺序及定义是一致的。
如果是分组的重疾产品则疾病可以按照分组顺序排列。
5、各保险公司自行增加的疾病应当在该规范疾病的后面，并且要讲明两者的区别。
6、重大疾病保险产品中重疾责任的除外责任（保险公司不承担保险责任的情形），不能超出该规范中规定的除外责任情形（规范中3.2）。
修订要点
本次修订内容较多，重点是结合当前保险实际需求与医学进展情况，从保护消费者权益出发，规范重疾产品开发及理赔。主要内容如下：
一
引入轻症，并规定给付上限
1、引入三种轻症疾病及定义
鉴于目前市场上重疾均包含轻症责任的情况，本次规范中引入轻度疾病定义。对轻症定义进行了规范，使赔付标准更加科学合理。
将三大高发重疾——恶性肿瘤、急性心梗、脑中风后遗症，按照严重程度分为重度和轻度两级。
如果该重疾险产品保障保险金额低于前六大重度疾病的其他疾病，则必须包含恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这三种轻度疾病。
2、重大疾病保险产品中所包含的该规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%。
如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。
二
增加病种数量，25种重疾变为28种重症
在原25种重疾基础上增加了新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。
三
跟随最新医学技术，扩大保障范围
重大器官移植术中可移植器官增加了小肠；
造血干细胞移植术由异体移植扩展至自体移植；
冠状动脉搭桥手术由开胸改为“切开心包”；
心脏瓣膜手术由开胸改为“切开心脏”；
主动脉手术扩展至“胸腹腔镜下”开胸或开腹。
四
疾病名称更便于消费者理解
对个别疾病名称进一步清晰化，体现重大标准，如：”恶性肿瘤”改为“恶性肿瘤——严重”；“严重良性脑肿瘤”改为“严重非恶性颅内肿瘤”；“终末期肾病”改为“严重慢性肾衰竭”；“严重帕金森病”改为“严重原发性帕金森病”。
五
理赔标准更规范统一
本次修订从最大程度地避免理赔争议和理解歧义出发，尽可能对定义和理赔标准采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。主要体现在：
1、恶性肿瘤的理赔标准中引入WHO《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准。
2、较重心肌梗死的定义中对“心肌酶或肌钙蛋白”升高作了量化标准，明确肌钙蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶2倍（含）以上。
3、在严重脑膜炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、严重阿尔海茨默病的理赔标准中加入了临床痴呆评定量表（CDR）的理赔条件选项，这个判定标准在临床诊断中被广泛用到。
4、将脑中风后遗症、严重脑炎或脑膜炎后遗症中的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，即每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬”修改为“肢体肌力小于2级”，与目前我国通行的伤残鉴定标准保持统一，便于鉴定机构操作。
5、对近年来产生纠纷或争议较多的重疾定义中进一步明确或增加了免责情形。
比如：严重非恶性颅内肿瘤定义最后明确“脑垂体瘤、脑囊肿、颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）”不在保障范围。
再比如：将交界性肿瘤、低度恶性潜能肿瘤明确不属于恶性肿瘤范畴。
六
甲状腺癌分为轻度与重度
甲状腺癌将TNM分期为I期的纳入轻度疾病赔付，按照30%保额进行分级赔付。TNM分期为I期以上的恶性肿瘤—重度赔付。
七
设疾病管理办公室，建立长效管理机制
中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作，建立行业疾病定义长效管理机制管理。
原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，并视评估结果决定是否开展修订工作。
新旧重疾定义简要比较
本次重点对恶性肿瘤、急性心梗进行了修订，对脑中风后遗症、严重非恶性颅内肿瘤等进行了微调，原25种疾病中有8个疾病定义基本没变。
25种疾病修订后的情况简要总结如下：
版重大疾病名称
新旧比较
恶性肿瘤——重度
严格，更为合理
较重急性心肌梗死
略宽，理赔方便
严重脑中风后遗症
基本一致，理赔方便
重大器官移植术或造血干细胞移植术
保障扩大
冠状动脉搭桥术
保障扩大
严重慢性肾功能衰竭
略宽
多个肢体缺失
未变
急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
未变
严重非恶性颅内肿瘤
基本一致，调整一项标准
严重慢性肝衰竭
未变
严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
略宽，增加一赔付选项
深度昏迷
未变
双耳失聪
基本一致
双目失明
未变
瘫痪
基本一致，增加肌力标准
心脏瓣膜手术
保障扩大
严重阿尔茨海默病
基本一致，增加CDR标准
严重脑损伤
基本一致，理赔方便
严重原发性帕金森病
基本一致
严重Ⅲ度烧伤
未变
严重特发性肺动脉高压
严格
严重运动神经元病
略宽，增加赔付标准选项
语言能力丧失
基本一致
重型再生障碍性贫血
略宽
主动脉手术
保障扩大
下一篇将与大家分享各新旧重疾定义详细比较。
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