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TUhjnbcbe - 2020/12/29 13:29:00
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先说一下“(严重)脑中风后遗症”条款解析的重点:

●解析重点●

●量化的肌力指标取代笼统的概念,便于理解和操作;

●更明确的定义挤掉“没节操”公司的“没节操”条款;

●“留置胃管”条款可能有争议,建议完善;

●仍有挑战留给理赔。

总结:是有诚意和善意的条款修订。首先,上对比表,标红部分均为有不同的地方,后面逐条解析。旧新脑中风后遗症严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振

检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经

系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功

能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列至

少一种障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下,或不能随意运动;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天(含)以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

轻度脑中风后遗症

(1)一肢(含)以上肢体肌力为3级(含)以下;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

第一点

名称修改:脑中风后遗症→严重脑中风后遗症解析:修改原因有二,但本质一样:1、因疾病名称与医学定义不符的争议产生的官司,保险公司多败诉。脑中风后遗症所致身体损害可比条款约定更轻,若临床诊断“脑中风后遗症”而未达条款,则可有争议。2、新《健康保险管理办法》第二十三条,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”解析:由此,保险条款通过“严重”二字,与医学诊断标准区别看,避免争议,同时符合新《健康保险管理办法》的规定。

第二点

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列至少一种障碍:解析:主要区别在于1、须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实:解析:增加了影像学依据的要求,对于消费者没有影响。2、仍遗留下列至少一种。解析:措辞修改,几无影响。3、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失→一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下,或不能随意运动;这是一条非常合理非常有节操的改动。(1)不能随意识活动。版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对“肢体机能完全丧失”的解释是:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。其中“不能随意识活动“措辞略有区别含义一致,但是写在条款内而不是注释中,个人认为还是非常有意义的。稍微提醒各家公司理赔人,除了肌力也要
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