3★15
消费者
权益日
诚信维权品质保证
随着人们消费观念的改变，维权意识的逐步增强，消费者权益保护日益受到人们的重视。作为消费者维权的一大重灾区，保险销售误导近年来屡见不鲜。今天，团团将带领你推开人寿保险的大门，丰富自身保险知识储备，在购买保险时，变被动为主动，避免落入销售误导的圈套。很多人不了解寿险理赔，导致在得到赔偿后仍觉得赔额过低，进而引发消费者与保险公司或保险代理人之间的矛盾。因此，作为消费者，理解人寿保险的理赔流程尤为重要。而在理赔中，消费者首先需要了解赔付与报销的区别。今天，团团有幸邀请到了太平洋寿险宣城中支组训吴欢老师，为大家详细介绍赔付型的重疾险和报销型的百万医疗险之间的区别。
巴纳德困扰上世纪80年代的南非，巴纳德医生为一位年轻的母亲成功做完了初期肺癌手术。可是，两年后，这位妈妈再次找到巴纳德医生。巴纳德医生发现这位母亲的病情变得很糟糕，便问这位妈妈，这两年都没有好好休息吗？妈妈说，上次治疗钱都花光了，家里还有两个孩子要照顾，只能继续出来工作挣钱。不久之后，这位妈妈离开了人世。这件事深深的触动了巴纳德医生，他意识到，没钱治病和治病后没钱生活，同样都会让人陷入窘境。于是，巴纳德医生说服南非的保险公司，于年诞生了世界上第一款重疾险产品。重疾险理赔
年11月6日，保险行业协会更新了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》，统一规定了28种重疾的理赔标准，这28种重大疾病相对于现在动辄保种重疾的险种来说，看似占比很少，但是实际理赔中，考虑重疾发生概率，这28种已经占到理赔的95%左右，是重疾险的核心。
重疾险3种常见赔付情形
情形一
如癌症，提供病理报告和确诊报告
确诊即赔
情形二
如脑中风后遗症、深度昏迷等
达到某种状态
情形三
如冠状动脉搭桥术等
实施某种手术
举例来说，如果购买了一家保险公司的重疾险，当前保额25万，那么赔付25万后根据合同约定终止，或根据合同可继续赔付其他种类重疾等。这25万的赔付，是实打实的真金白银，无需考虑治疗金额，治疗方式及用药是否在医保目录，需不需要按比例赔付等，而且部分情况下还可以做到提前给付，无需等到治疗结束提供发票，出院小结等资料。另外，赔付型险种可以重复理赔，在多家保险公司购买的重疾险都可以一起赔付。
百万医疗理赔百万医疗旨在保障意外医疗，一般疾病医疗，重大疾病医疗。通常来说，百万医疗设置较高的门槛费（重大疾病医疗一般不设门槛费），但是跨过门槛费后，理赔的金额上限、报销范围比医保目录要稍微宽泛一些。百万医疗的理赔方式类似于医保报销。以疾病住院医保报销为例，出院后患者将出院小结，费用清单，发票等提供给医保后，扣除门槛费，再按照医保目录扣除不可报部分，即可报销相应医疗费。团团温馨提示
??百万医疗险报销比例需根据门槛费，以及用药、治疗方式等进行计算，很多治疗重大疾病的进口药、进口器材都是无法报销的。险
种
比
较
通过以上介绍，大家应该对赔付型和报销型险种有了一个整体的了解。接下来，团团将把两类险种进行对比，让大家有个直观的比较。赔付型与报销型险种优缺点
（以重疾险和百万医疗为例）
险种
重疾险
百万医疗险
优点
一次性赔付
保费相对较低
优点
按保额确定赔付
保额相对较高
优点
理赔相对快捷
报销比例较高
缺点
保费相对较高
核保要求较高
缺点
保额相对较低
门槛费相对较高
缺点
完全符合赔付标准
免赔额相对较高我们如果把赔付型险种比作鱼，把消费型险种比作熊掌，这二者实际上是可以兼得的。举例来说，假设一个6岁小baby不幸罹患白血病，治疗花费了60万。如果同时购买了保额50万的重疾险以及百万医疗，加之购买了城镇居民医疗，那么在赔付的时候，首先根据确诊白血病，重疾险将赔付50万元，不限用途。假设城镇居民医疗报销25万，百万医疗报销30万。那么这个家庭在宝宝治疗后，仍可获得50-（60-25-30）=45万元的康复治疗费用。而如果该患者只有医保和百万医疗，未购买重疾险保障的话，那么家庭还需要拿出60-25-30=5万元的医疗费以及后续康复治疗费用，家庭承担压力会明显增大。总结：重疾险和百万医疗各有千秋，即赔付型险种保费相对较高，保额偏低，但确诊即赔；而报销型险种保费相对较低，但免赔额相对较高，且只能报销医药费。因此，大家应客观评估保险需求和风险承受能力，视经济情况选择适合家庭的险种配置。
维护保险消费者权益
如何避免个人权益被侵害的事件发生呢？团团给大家提出如下五条建议，仅供参考。
建议一消费者在购买保险前应先了解相关保险知识，仔细阅读保险条款，避免因信息不对称导致的被保险销售人员推销了不适合或保障设计不合理的产品。建议二善用犹豫期权利。如消费者发现保单条目与保险计划书不符或经冷静考虑认为自己投保的险种、期限、费率不合适，则应尽快在犹豫期内解除合同，以免造成不必要的损失。建议三
如实告知投保信息，配合保险公司进行保险销售可回溯性管理，如双录等。建议四遇到权益被侵害事件时首先应注意保留书面证据或其他证据，积极与保险公司或代理人进行沟通协商处理。建议五在上述方法无法解决问题的情况下，可以通过向相关监管部门或保协进行信访投诉、拨打向市场监管部门进行举报投诉等方式维护自身合法权益。作者
团小塾
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校审
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