23例怀疑小脑吻侧动脉缺血性中风的神经症状
摘要：
背景：在患有缺血性中风的狗中，梗死的一个非常常见部位是小脑。这项研究的目的是鉴定与怀疑小脑缺血性卒中的犬梗死区域有关的神经系统症状，并报告仅限于住院期间的短期结果。在年至年医院检查的怀疑小脑缺血性卒中的狗进行了一项多中心回顾性研究。评估了包括磁共振成像在哪的临床，神经和辅助临床研究的发现。
结果：23只狗，13只雌性和10只雄性，中位年龄是8岁8个月被纳入研究。查理士王小猎犬(n=9)是普遍代表的品种。所有的缺血性中风均位于小脑吻侧动物的血管区域内，包括4个广泛的阻塞和19个有限的阻塞。最突出的神经系统缺陷是步态异常（共济失调伴过渡伸展n=11,共济失调无过度伸展n=4,不能运动n=6）,头倾斜（n=13）,眼球震颤（n=8）,威胁反应减弱（n=7），姿势反应不足（n=7)和本体感受缺陷（n=5）。神经症状似乎与梗死被分类为广泛或局限性无关。所有的狗均存活，并在住院的1-10天内出院。
结论：受小脑吻侧缺血性卒中影响的犬通常表现为一系列神经功能障碍，其特征为共济失调、头部倾斜和眼球震颤，而与特定的小脑梗死区域无关。对于从急性期到急性期出现这些神经功能缺陷的狗，小脑缺血性中风应该被认为是一个重要的鉴别诊断，并应进行神经影像学检查。虽然狗在表现时经常严重受损，但短期预后很好，在缺血性中风后的第一周内可以观察到迅速的临床改善。
关键词：犬，小脑，脑血管意外，梗塞，缺血，闭塞，小脑吻侧动脉，综合征，前庭
背景：
在受缺血性中风影响的狗中，最常见的梗塞部位之一与小脑有关。两队确保小脑的血液供应，小脑吻侧动脉（RCeA)通常来自尾部连通动脉（威利斯圆的尾部），而小脑尾动脉（CCeA)泽起源于基底动脉。但是，这些血管的起源和形成是可能会有较大的生物学差异[1-3]
缺血性中风是由血栓形成或血栓栓塞时间引起的，导致梗塞并丧失相关血管区域的神经功能。神经学体征相应地反映了梗塞的区域。临床症状通常是突然的，非进行性的，并且通常会逐渐改善，尽管由于进行性细胞死亡和脑水肿的增加，在急性时间的几分钟到几小时内或很少到几天内可能会出现进一步的神经系统恶化。[4-6]
在犬中，缺血性中风越来越被认为是急性神经功能缺损的原因。但是，出版物的数量仍然有限，年至年之间只有很少的研究包括了合理的病例数（从12到40只狗不等）[4,7-12]。根据目前的文献，似乎在狗中位于小脑的梗塞可能特别常见[7,9,10,13-17]
所报告的大多数狗小脑中风病例均与RCeA区域有关[7,9,10,16,18-20],而CCeA相关事件似乎很少[10,21]
小脑的主要功能那个之一是调节身体的运动并保持平衡，后者的主要作用是通过绒球小结叶和脑干前庭核的关系[22、23]。因此这些功能可能会受到小脑中风的影响。在人类中，因小脑梗塞而出现的症状可能称为小脑中风综合征，其特征是眩晕，共济失调，眼球震颤和头痛[24、26]。将狗和人的中风在多方面比较，在狗中可能会出现类似的中风综合征。犬中小脑中风综合征的可能识别和特征可能会加剧临床医生对中风的怀疑，尽管先前的临床发作很严重，但根据先前的研究，这种中风预后良好。[4、6]。这可能会减少对安乐死做出任何过早决策的风险。
尽管先前在狗中已有报道，但有关小脑中风的新研究很重要，不仅对证实先前的发现，而且对增进当前对症状学和预后的了解也很重要。这顶研究的目的是进一步确定与可以缺血性卒中的犬梗死区域有关的神经系统体征。此外，研究了患病犬的短期预后。
方法
研究设计
进行了一项回顾性多中心研究，包括-医院（DaviesVeterinarySpecialists,Herts;ChestergatesVeterinaryReferralHospital,Ches-ter;FitzpatrickReferrals,Surrey;StoneLionVeterinaryHospital,London,andtheUniversityHospitalforCom-panionAnimals,Copenhagen)。MRI怀疑小脑缺血性卒中的狗为入选条件。
入选标准为：完整的病例，包括病史，身体和神经系统检查，全血细胞技术以及血清生化。如果可以的话，包括脑脊液分析的结果。排除标准为：超过24小时的神经功能缺损的进展，并发的非小脑中风的任何存在，以及免疫抑制剂量的皮质类固醇激素的治疗。
所有的神经系统检查均由DipECVN(在DipECVN监督下工作的同事）或具有兽医神经学博士学位的DVM进行。
在这项研究得到了哥本哈根大学健康科学学院兽医临床与动物科学系地方行*与道德委员会的批准（许可号：N/)
诊断影像：
使用了以下MRI设备：Davies兽医专家（n=10)为0.4T(ApertoPermanentMagnet,Hitachi)，0.35TMRI(Vet-MRGrande,Esaote)atChestergatesVeterinaryReferralHospital(n=7),1.5TMRI(MAGNETOMSymphony,SiemensHealthcare)atFitzpatrickReferrals(n=3),and0.2TMRI(Vet-MR,Esaote)atStoneLionVeterinaryHospital(n=2)andtheUniversityHospitalforCompanionAnimals(n=1).将狗置于胸骨或背侧卧位，并在全身麻醉下进行扫描。
图像至少通过使用横行和矢状T1W对比前后，和T2W。
Gadoliniumdimeglumine(Magnevist,Schering）/
gadoteridol(Prohance,BraccoImaging)/Gadotericacid(Dotarem,Guerbet)静脉内剂量为0.1mmol/kg用作顺磁性对比剂媒介。由于进行了回顾行研究，因此并非在所有案例下都可以使用液体衰减反转恢复，梯度回波，弥散加权成像或血管造影术序列。
如果在配对的RCeA或CCeA的血管区域内发现明确的病变，并以T1W序列的等或低信号以及T2W的高信号变化为特征，则认为MRI变化与小脑缺血性卒中相符，或几乎没有增强对比度，没有团块效应或团块效应很小。DipECVDI或DipACVR和DipECVN评估了MRI扫描。第一作者（BT）和最后作者（HG）进行了区域分类。双方都不知道狗的特点神经症状。
梗塞区域
根据RCeA或CCeA的分布区域对梗塞受累区域进行分类。病变位于右侧，左侧或中央。当RCeA或CCeA的整个供应区域受到影响时，闭塞被定义为“广泛”，而当受影响区域代表RCeA的供应区域的较小皮质部分，即其动脉分支的有限区域或穿孔动脉时，闭塞被定义为“受限”。即位于小脑深部结构的腔隙性梗死。这种分类是基于MRI上显示的梗死的主观评价。鉴于数据的回顾性，由于所选MRI平面和序列之间的不一致，无法确定梗死进一步分为特定的远端分支。
短期结果
短期结果仅限于住院期间，如果患有预期小脑缺血性中风的狗改善到可以成功出院的阶段，则分类为“良好”，如果在住院期间死亡或被安乐死，则分类为“较差”。根据广泛闭塞和有限闭塞记录住院时间。
统计分析
本研究的统计数据主要是描述性的。为了比较各组间的平均年龄，使用GraphPadPrism6（GraphPadSoftware，Inc.FayAvenue，SuiteLaJolla，CAUSA）对正态分布数据进行t检验。结果用平均值±标准误差表示。P值≤0.05具有统计学意义。
结果
23只狗被纳入研究（10只来自Davies兽医专家，7只来自ChestergatesVeterinaryReferralHospital
，3只来自FitzpatrickReferrals，2只来自StoneLionVeterinaryHospital，1只来自CopenhagenUniversityHospitalforCom-panionAnimals。所有的狗都是转诊病例，研究组包括13只雌性（11只已绝育）和10只雄性（5只已绝育），平均年龄为8岁8个月（范围3–12岁）。品种包括骑士查尔斯国王猎犬（n=9）、灰狗（n=2）、拉布拉多猎犬（n=2）、巴塞特猎犬、凯恩猎犬、英国可卡猎犬、德国牧羊犬、卢彻犬、指针犬、西施犬、藏梗、威马拉纳犬和一个中型混合品种（n=1）。骑士查尔斯国王猎犬在中风发病时明显年轻（平均年龄7岁）±9个月）比较
9个月）比较非骑士查尔斯国王猎犬（平均年龄9岁零1个月±6个月)(P=0.03)
体检在19支狗中是正常的。十二只狗同时患有疾病，包括心脏病（n=2），肾上腺皮质激素过多（n=2),肾脏疾病（n=2),高血压（n=1),肝病（n=1),巨血小板减少症（n=1),多关节炎（n=1)，蛋白质丢失性肠病（n=1)和脊髓空洞症（n=1)。
最突出的神经系统缺陷是共济失调，伴有或不伴有过度伸展，头部倾斜，眼球震颤，威胁反应减少和姿势反应缺陷。表中描述了与梗死部位有关的神经症状分布[1]。
五只狗有既往史（中风事件发生前2周至3年），在24小时内突然神经功能缺陷得以解决，提示可能存在短暂性脑缺血发作（TIA）[27]。
从临床症状出现到MR检查的中位时间为1天。在所有的狗，均鉴定出单个小脑梗死。所有梗死均位于RCeA区域内小脑的吻端和幕部（右n=10，左n=11，中线n=2），其中19/23梗死灶呈区域性楔形，4/23梗死灶为腔隙性，怀疑是RCeA深部穿透动脉闭塞，导致小脑中部卵圆形病变。所有病变均未见明显肿块效应或对比增强（图。1,2).除常规MRI外，分别对13只、3只和1只狗进行了梯度回波成像、弥散加权成像和磁共振血管成像。梯度回波和弥散加权成像显示病灶呈高信号，血管造影未发现闭塞性疾病或血管畸形。对10只无异常发现的犬进行脑脊液分析。
所有入选犬均存活，并在入院后1-10天内出院（中位数=1天）。在RCeA广泛闭塞的狗（n=4）（图3）中，平均住院时间为6.5天；在RCeA有限闭塞或腔隙性梗死的狗（n=20）（图4）中，平均住院时间为1天。
23只小脑缺血性卒中犬的小脑吻侧动物广泛闭塞和有限闭塞的神经系统体征
RCeA吻侧小脑动脉。当影响到小脑吻侧动脉的整个血管区域时，闭塞被分类为广泛；当影响到RCeA或穿孔动脉的较小皮层部分时，闭塞被分类为有限。
图1局限性区域性梗死。一例10岁女性雌性已绝育急性右侧吻侧小脑动脉区域梗死患者的脑磁共振成像（MRI）。箭头表示受缺血性中风影响的小脑区域。1.5T磁共振成像装置（MAGNETOMSymphony，SiemensHealthcare）获得的头侧小脑水平的横切面T1加权（T1W），吻侧小脑水平的横切面T2加权（T2W），c正中矢状面T1W，d正中矢状面T2W图像
通过1.5TMRI装置获得的图像（MAGNETOMSymphony，SiemensHealthcare）
图2腔隙性梗死分类为局限性。脑磁共振成像（MRI）的8岁雌性已绝育拉布拉多猎犬获得48小时内发病后的神经功能缺损。箭头表示受缺血性中风影响的小脑区域。a横切面T1加权在吻侧小脑水平，b横切面T2加权在头侧小脑水平，由0.4TMRI装置(ApertoPermanentMagnet,Hitachi)
讨论
本研究描述了一组因RCeA或其分支血栓闭塞导致的小脑缺血性中风狗。临床表现为过急性至急性发作的非进展性神经功能缺损，短期预后良好。
根据以往的研究，最常见的受累狗的症状是共济失调[10,14,16]。在人类，小脑上动脉（SCA）对应于狗的RCeA。共济失调的频繁发现与SCA供应区域梗死的人类研究一致[28–30]。在本研究中，共济失调是通常伴有伸展过度，这是一种由于不受抑制的屈肌收缩引起的症状，小脑或脊髓小脑束的受损的病原学[22，23]。
犬中第二常见的体征是头部倾斜，这种体征以前曾与头面部小脑缺血性卒中有关[7，10，14-16，18]。在大多数病例中，头部倾斜与病变相反，表现为所谓的反常前庭综合征，病变累及小脑前庭成分的尾侧小脑脚或小叶。这些结构和小脑顶核的损伤可能也是造成眼球震颤的原因[22,23]。由于RCeA不提供这些结构[1]，这一发现出乎意料。眼球震颤以前被认为是受吻侧小脑梗死影响的狗的常见症状[7，10，14，18]。在一项对例小脑梗死患者的研究中，眼球震颤也是一个常见的发现，与受影响的血管区域无关[30]，最近的一项研究进一步支持了SCA区域的梗死可引起前庭症状（如眼球震颤）的发现[31]。在本研究中，观察到的斜视[32]进一步反映了前庭功能障碍，这在狗[14,18]和患有小脑梗死的人[33]中都有报道。
关于在一些狗身上发现本体感觉缺陷和轻瘫，最有可能的病因是脑干受压继发于小脑水肿的形成[7，26，34，35]，但由于SCA有旁支到脑桥和延髓[36]，如前所述，观察到的本体感觉缺陷和轻瘫也可能是由MRI上看不到的其中一个区域的梗死引起的[7]。在其他几项关于吻侧小脑缺血性中风的狗的研究中也有轻瘫的报道[7，14，16]，此外还有一些研究描述了本体感觉缺陷的发现[14，18]。同样，最近也有文献记载，小脑损伤是导致人类主动本体感觉缺陷的一个原因[37]。
研究中的一只狗表现出沉郁，这可能是不适或疼痛的迹象，而本研究中的几只狗表现出迟钝，这可能是由于继发于小脑水肿的脑干压迫所致。一些兽医研究已经描述了受吻侧小脑梗死影响的狗要么不安、迟钝、抑郁，要么迷失方向[10、14、18]。患有SCA梗死的人的症状，如眩晕、头痛和构音障碍[24、29、38]，在狗身上可能无法确定。在人类患者中，意识水平下降的发现与可能由于脑积水和脑干压迫而导致的更糟结果相关[30，39，40]。近年来，研究表明小脑可能对认知产生影响[41]。
最后，一只狗出现对侧斜颈，通常被认为是脑干受累的结果。同侧斜颈以前在一只狗的头侧小脑梗死中已有报道[18]。观察到的迹象的原因尚不清楚，但最近神经病理学上的变化，在一个人死后的实验中证明了小脑的存在（来自斜颈/颈椎患者的病例系列研究肌张力障碍[42]）。虽然是推测，但有可能小脑卒中是观察到斜颈的症状的直接原因。
没有直接的基本迹象证明“综合征”一词是正确的。然而，就像狗一样，小脑和前庭症状都有，狗表现出这样的神经特征，得了小脑缺血性中风，这应该提醒临床医生进一步调查诊断的重要性。
目前的研究没有发现明显的关联梗塞面积，如MRI所示，和观察到的神经功能缺损，即有广泛性的狗
RCeA供血区未见梗死明显比狗有更多的神经缺陷
局限性或腔隙性缺血性中风。例如，当对一些最频繁的评估观察到的神经体征，占全部症状的比例很高
受影响的犬表现为共济失调和/或威胁降低，不管梗死是广泛的还是有限的。广泛梗死犬以头部为主的比例略高，斜视和/或眼震，但这并不显著，因为在这组中狗的数量很少。尽管梗死面积之间没有联系而神经体征的程度，则延长RCeA广泛闭塞的犬需要住院治疗时间，提示这些犬实际上受到的影响更严重。这一发现是在一项人类研究的支持下，与小病变相比，病变预示着较差的结果[35]，但这还需要进一步的研究假设在狗。
图3广泛的区域梗死。一个9岁的已绝育的英国可卡犬患有急性右侧小脑吻侧动脉区域性梗塞的连续脑磁共振成像(MRI)。图像方向:吻侧到尾侧。第一行:横断面t1加权图像。第二行:横断面t2加权图像。箭头表示受缺血性脑卒中影响的小脑区域，这是由一个0.4TMRI设备(ApertoPermanentMagnet,Hitachi)获得的图像。
图4局限性区域梗死。一个11岁的已绝育的串串患有急性左侧小脑吻侧动脉局部梗塞。图像方向:吻侧到尾侧。第一行:横平面t1加权图像。第二行:横断面t2加权图像。箭头表示受缺血脑卒中影响的小脑区域，由0.4TMRI(ApertoPermanentMagnet,Hitachi)获得图像。
这项研究的一个局限性是有广泛梗死的狗的比例很低，并且仍然不清楚是否更多的狗可以证明梗死地形图和神经体征之间的联系。人类小脑卒中综合征在某些情况下可进一步细分为三种不同的综合征，它们描述了人类三大动脉血管区梗死的相关症状，即后下动脉、前下动脉、和SCA[26]，然而有研究描述了临床上难以评估缺血性脑卒中患者小脑的哪一部分受到影响[25,30]。
目前研究中的狗的短期结果似乎很好，所有的狗都存活了下来，并在1-10天内出院。作为转诊病例，结果可能，然而，偏向一个更好的结果，因为更严重的影响的狗可医院。一些人类研究报道，小脑缺血性卒中比其他卒中亚型预后更好[35,40,43]。然而，由于并发症性水肿形成、随后的梗阻性脑积水和脑干梗死所导致的残疾和死亡在人类中是已知的风险[34,35]，而后者也在犬[7]中有报道。在一项对30例小脑梗死患者的人类研究中，有23%的病例死亡率被报道为[28]，但是特定的小脑动脉病变与人类相关的预后之间的关系仍不确定。一些研究描述的上级与下级梗死是一个更无用的结果(30、40),而另一项研究的66人梗塞的SCA与梗死患者小脑动脉区域发现严重团块效应只有7比30%的病例中发现[29]。由于狗体内的RCeA与人体内的SCA相对应，这可能解释了本研究中观察到的在狗体内的良好短期结果。重要的是，狗的小脑的地理位置不同于人，人的小脑位于大脑的腹侧，与狗相比，人的脑桥有更大的[44]构造，这可以解释水肿形成的缺乏，因此对怀疑为小脑缺血性中风的狗有更好的短期预后。
犬小脑吻侧缺血性卒中发生率高的原因尚不清楚。小脑的血管解剖可能起着重要作用，RCeA通常起源于尾交通动脉，从而接受颈动脉供血，但也有部分犬起源于基底动脉[2,3]。这可能使狗容易发生心源性栓塞[4]。此外，人们还推测，这种常在骑士查理王猎犬身上发现的chiary样畸形，可能引起血流障碍，易使受累犬发生吻侧小脑梗死[4,8]。犬的小脑血管形成与人类的小脑血管形成形成对比，人类的SCA起源于椎基底系统[26]，尽管小脑血管系统也可能是个体[45]变化的对象。有趣的是，最近一项对接受颈动脉支架植入术的患者的研究表明，一小部分来自颈动脉的栓子确实到达后循环，导致SCA[46]区域的小脑梗死。
所有在此报告的狗都有一个小脑梗塞的血管区域的RCeA。这并不奇怪，因为狗的CCeA区域梗死似乎很少见。到目前为止，很少有犬怀疑尾侧小脑梗死被描述。神经症状如抑郁、头倾斜、全身共济失调和单侧姿势反应障碍均有报道，本研究中也有报道。CCeA梗死的狗还会出现定向障碍、滚动发作和前肢过度伸展[10,21]。尾状小脑梗死发生率低可能有解剖学上的解释，因为CCeA起源于椎基底系统，而RCeA起源于Willis环[1-3]。另一种解释可能是，狗的小脑尾缺血性中风可能会导致非常轻微的神经系统症状，但却不被注意，或者相反，它们可能会导致非常严重的神经系统缺陷，从而导致安乐死，这两种情况都阻止了狗被转往进一步的评估。
与之前对犬缺血中风的研究结果相似[7,8]，在本研究中，22%的犬在中风事件之前曾有短暂的神经发作，这表明可能存在TIA。TIA的特征是短暂的神经功能障碍，通常持续不到60分钟，这是由短暂的局灶性脑缺血引起的，通过MRI[27]检查没有证据表明随后发生梗死。在一项对名人类缺血性脑卒中患者的研究中，23%的患者曾经历过TIA[47]。因此，本研究的发现支持了这样一种假设，即狗可能会有短暂性脑缺血发作，而且这种发作可能先于真正的中风。
本研究有一定的局限性，如人口少，随访时间短。由于所有的狗都已从神经病学的发生率中恢复过来，因此没有组织病理学评估的结果。不幸的是，MRI并不能提供最终的诊断，而且先前的研究已经证明了将缺血性卒中与炎症性疾病和肿瘤鉴别的困难[12,48]。最后，考虑到回顾
结论
对于以共济失调和前庭症状为主的神经体征(包括对侧头部倾斜和眼球震颤)从急性到急性发作的犬，小脑吻侧缺血性卒中应列入可能的鉴别诊断清单。神经症状表现包括精神改变、麻痹、本体感觉障碍和斜颈，其中麻痹和本体感觉障碍是最常见的。短期预后很好，临床医生在指导受感染狗的主人时应该使用这一令人鼓舞的信息。
缩写
CCeA:小脑尾动脉;MRI:磁共振成像;RCeA:吻侧小脑动脉;SCA:小脑上动脉;T1W:t1加权;T2W:t2加权;短暂性缺血发作
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